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[알아둡시다] '의료소송'을 위한 기본지식
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2015-01-16 04:33:00

의사 등 의료진을 상대로한 의료소송을 제기하기 위해서는 원고, 즉 환자측이 의사 등의 의료과실에 대한 입증을 부담하는 것이 일반적이므로 이를 위해서는 무엇보다 아래 열거한 병원기록을 확보하는 것이 중요하다.

{참고, 소비자문제연구원 사이트 <'소비자이슈' [알아둡시다] "의료사고발생시 대처요령">}

 

- 입원기록의 종류 -

 

1. 간호사가 환자의 주요 상황에 대해 작성하는 기록으로서,

 

(1) TPR 차트: 환자의 활력징후(V/S, vital sign)와 수분의 섭취량/배설량(I/O, input/output) 등을 기록

[활력징후: 생명과 관련된 중요한 신체검진결과로서 체온(BT,bodytemperature), 혈압(B/P, blood pressure), 맥박수(PR 또는 HR, pulse rate 또는 hert rate), 호흡수(RR, respiratory rate)

(2) 투약기록지: 환자에게 투여할 약물과 투여시간을 기재, 전자의무기록을 작성하는 경우 의사처치명령서 오른쪽에 투약여부를 기재하도록 되어 있는 경우가 많다.

 

2. 의사처치명령서(Order sheet)

의사가 환자에게 투여할 약물을 지시하는 기록

 

3. 간호기록지(nursing record)

간호사가 환자의 상태를 자세히 기재하는 기록

 

4. 의사가 환자의 상태에 대해 작성하는 기록으로서,

 

(1) 응급실 기록지(ER Note):응급실에서의 기록

(2) 입원기록지(Adm. Note):처음입원당시환자상태를 자세히 기재

(3) 경과기록지(Progress Note): 환자의 경과를 기록 (환자의 문진 및 검진과 검사에서 나타난 문제들을 총망라하여 파악한 후 문제점별로 작성)

(4) 환자인수 및 인계기록지: 주치의가 바뀌는 경우, 새 주치의에게 환자상태를 설명하거나(Off duty note) 새로운 환자를 맡으면서 환자에 대한 자세한 내용을 기재(On duty note)

(5) 병리검사결과지

(6) 방사선검사결과기록지

(7) 마취기록지, 회복실기록지, 수술기록지: 수술기록지는 수술에 참가한 외과의사가 작성하므로 결과기록지속에 편철되고 마취기록지는 마취의사가, 회복실기록지는 주로 회복실간호사가 작성하는데 별도로 편철되는 경우가 많다.

* 중환자실기록은 편재가 다르고 일반기록과 별도로 편철된다.

 

- 외래기록의 종류 -

별도의 정해진 양식은 없다. 통상 외래기록과 입원기록은 별도로 분리하여 편철하므로 외래에서 시행한 검사결과는 입원기록의 검사결과지에 편철되어 있지 않고 외래기록지 뒷면에 편철되어있다.

 

 

 

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